Indicadores Prognósticos em UTI

APACHE - Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation

APACHE I - Criado em 1981 por Knaus et al, baseado em variáveis clínico-laboratoriais nas primeiras 24 horas - com 32 variáveis
APACHE II - Atualizado em 1985, utiliza 13 variáveis fisiológicas, o escore fisiológico agudo, idade e doença crônica. Utiliza um equação de regressão logística, transformando os pontos em probabilidade de óbito.
- Crítica - os pontos atribuídos as variáveis foi feita de forma arbitrária
APACHE III - Criado em 1991, utilizou um banco de dado de 17.000 pacientes de 40 UTI Americanas, a pontuação das varáveis foi baseada em dados estatísticos, principal dificuldade do seu uso é a ausência da equação de regressão.

Uso:
- Comparar eficácia de novas drogas
- Comparar o desempenho de UTIS diferentes
- Talvez estabelecer prognóstico no paciente individual

Escore APACHE II

a) ESCORE FISIOLÓGICO AGUDO
Variáveis fisiológicas	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3	+4
Temperatura retal (C)	> 41	39-40,9		38,5-38,9	36-38,4	34-35,9	32-33,9	30-31,9	< 29,9
Pressão arterial média mmHg	>160	139-159	110-129		70-109		50-69		< 40
Frequência cardíaca bpm	> 180	140-179	110-139		70-109	55-69	40-54	< 39
Frequência respiratória irpm (ventilados ou não)	> 50	35-49	25-34	12-24	10-11	6-9		< 5
Oxigenação A-aDO2
a) FiO2 > 0,5 A-aDO2	>500	350-499	200-349		< 200
b) FiO2< 0,5 PaO2					>70	61-70		55-60	< 55
pH Arterial	> 7,7	7,6-7,69		7,5-7,59	7,33-7,49		7,25-7,32	7,15-7,24	< 7,15
Sódio sérico (mEq/L)	> 180	160-179	155-159	150-154	130-149		120-129	111-119	< 110
Potássio sérico (mEq/L)	> 7	6-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3-3,4	2,5-2,9		< 2,5
Creatinina sérica (mg/dL) dobrar pontos se IRA	> 3,5	2-3,4	1,5-1,9		0,6-1,4		< 0,6
Hematócrito (%)	> 60		50-50,9	46-49,9	30-45,9		20-29,9		< 20
Número de leucócitos	> 40		20-39,9	15-19,9	3-14,9		1-2,9		< 1
Escala de Glasgow para o coma Escore = (15-escore atual)
Total do escore fisiológico agudo
Bicarbonato sérico (mEq/L) (usar se não coletar gasometria)	> 52	41-51,9		32-40,9	22-31,9		18-21,9	15-17,9	< 15

b) PONTOS PARA A IDADE
Pontos	0	2	3	5	6
idade (anos)	< 44	45-54	55-64	65-74	> 75

C) PONTOS PARA DOENÇA CRÔNICA

Se o paciente tem uma história de insuficiência grave de órgãos ou é imunocomprometido; assinale pontos como se segue:

a) Para pacientes não-cirúrgicos ou pós-operatórios de emergência: 5 pontos

b) Para pacientes de pós-orperatórios eletivos: 2 pontos

Definições: a insuficiência de órgão ou o estado de imunodepressão deve ser evidente antes da admissão hospitalar e deve obedecer o seguinte critério:

Fígado: Cirrose comprovada por biópsia, hipertensão portal documentada; episódios passados de hemorragia gastrintestinal atribuídos à hipertensão portal; episódios anteriores de insuficiência hepatíca, encefalopatia ou coma

Cardiovascular: New York Association classe IV

Respiratória: Doença crônica restritiva, obstrutiva ou vascular resultando em grave restrição ao exercício, isto é, incapaz de subir escadas ou fazer serviços domésticos; hipóxia crônica documentada, hipercapnia, policitemia secundária, hipertensão pulmonar grave (> 40 mmHg); dependência de prótese ventilatória

Renal: Recebendo diálise cronicamente

Imunocomprometido: Paciente tem reebido terapia que suprime a resistência à infecção, isto é, imunossupressores, quimioterapia, radioterapia, corticóides cronicamente ou recente em altas doses; doença que é suficientemente avançada para suprimir a resistência à infecção, isto é, leucemia, linfoma, AIDS

ESCORE APACHE II = A + B + C

Avaliação da mortalidade

Escore (pontos)	Risco de mortalidade
0-4	aproximadamente 4 %
5-9	aproximadamente 8%
10-14	aproximadamente 15%
15-19	aproximadamente 25%
20-24	aproximadamente 40%
25-29	aproximadamente 55%
30-34	aproximadamente 75%
> 34	aproximadamente 85%

Coeficientes
*Pacientes não-operatórios*
Insuficiência respiratória
Asma/alergia	-2,108
DPOC	-0,367
SDRA (SARA)	-0,215
Parada respiraória	-0,168
Aspiração/envenenamento/tóxico	-0,142
Embolia pulmonar	-0,3120
Infecção	0
Neoplasia	0,891
Insuficiência cardiovascular:
Hipertensão	-1,798
Distúrbio do ritmo	-1,368
Insuficiência cardíaca congestiva	-0,424
Choque hemorrágico/hipovolemia	0,493
Doença coronariana arterial	-0,191
Sepse	0,113
Choque cardiogênico	-0,259
Aneurisma dissecante torácido ou abdominal	0,731
Parada cardíaca	0
Trauma
Trauma múltiplo	-1,228
Trauma craniano	-0,517
Neurológico
Desordens convulsiva	-0,584
Hemorragia cerebral	0,723
Outras
Overdose de drogas	-3,353
Cetoacidose diabética	-1,507
Hemorragia gastrintestinal	0,334
IMOS
Metabólico/renal	-0,885
Respiratório	-0,890
Neurológico	-0,759
Cardiovascular	0,470
Gastrintestinal	0,501
*Pacientes pós-operatórios*
Trauma múltiplo	-1,684
Admissão devida à doença cardiovascular crônica	-1,376
Cirurgia vascular periférica	-1,315
Cirurgia cardíaca valvular	-1,261
Craniotomia por neoplasia	-1,245
Cirurgia renal por neoplasia	-1,204
Transplante renal	-1,042
Traumatismo craniano	-0,955
Cirurgia torácica por neoplasia	-0,802
Craniotomia por hemorragia cerebral	-0,788
Laminectomia e outras cirurgias da coluna vertebral	-0,699
Choque hemorrágico	-0,682
Hemorragia gastrintestinal	-0,617
Cirurgia gastrintestinal por neoplasia	-0,248
Insuficiência respiratória pós-cirurgia	-0,140
Perfuração/obstrução abdominal	0,060
Sepse	0,113
Parada cardíaca	0,393
Parada respiratória	-0,168
Outros
Cardiovascular	- 0,797
Respiratório	-0,610
Gastrintestinal	-0,613
Metabólico/renal	-0,196
Neurológico	-1,150

Valor preditivo do APACHE II - Grupos do APACHE II

Grupo 1	Grupo 2	Grupo 3	Grupo 4
A – 0-4 pontos	A – 10-14 pontos	A – 20-24 pontos	> 30 pontos
B – 5-9 pontos	B – 15-19 pontos	B – 25 – 29 pontos

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Erro na coleta de dados do APACHE II

Os dados registrados devem ser os piores nas primeiras 24 horas de UTI. Os erros de coleta de dados pode ser de até 18%
Outro problema grave é a omissão de dados, pois se não se dispõe de um determinado dado deve ser considerado com normal, que induz um erro metodológico e uma sub-estimação da mortalidade.

Recomendações para o uso do APACHE II

A determinação do APACHE II somente deverá ser realizada nos pacientes que permanecer por pelo menos 8 horas na terapia intensiva
Por não se dispor de valores específicos, deverá ser utilizados os valores descritos por Knaus
Os dados do APACHE serão coletados do prontuário do paciente, dos resultados de exames laboratoriais e colocados em formulário próprio
Os dados serão coletados ao final das primeiras 24 horas, sendo o melhor valor da escala de Glasgow e o pior valor das demais variáveis
Nos pacientes sem lesão do SNC e fazendo uso de sedativos e/ou relaxantes musculares, deverá ser considerado o Glasgow como normal. Pacientes com lesão do SNC deverão ser avaliados quando não estiverem sobre efeito de relaxantes musculares e sedativos.
Para aferição da temperatura sempre se usará temperatura retal
Se faltar algum exame laboratorial deverá ser considerado como normal
Se o paciente se encontra em ventilação mecânica por insuficiência respiratória, seja qual for a causa, assinalar 4 pontos no item frequência respiratória
Para o uso da PaO₂ e A-aDO₂, deverá ser usada a PaO₂ se a FiO₂ for menor que 50, usar a A-aDO₂ se for maior que 50
Na presença de insuficiência renal aguda a pontuação da creatinina deverá ser multiplicada por 2
Na valorização do estado prévio de saúde, será assinalado 5 pontos para pacientes clínicos e pós-operatório imediato de cirurgia de emergência e 2 pontos para cirurgias eletivas